对膜解剖的再认知与思索

作家：赵玉洲, 张习杰

文章来历：中华胃肠内科杂志, 2021, 24(12)

摘 要

膜解剖理论是近年在胃肠内科日渐兴起的一类新的肿瘤手术理论，但其实质与范围仍存在较多争论。针对许多年青医师而言，膜解剖更像是一类观念，在引导手术实战操控中仍存在许多艰难。本文从笔者手术队伍展开膜解剖观念运用的临床经历起程，论述对膜解剖的再认知与思索，重点分享笔者对传统膜解剖的广义膜解剖、狭义膜解剖并且膜解剖的膜界二象性等理论衍生的解读。

近年来，膜解剖理论在胃肠内科日渐兴起，但其实质与范围仍存在较多争论[1,2]。针对许多年青医师而言，膜解剖更像是一类观念，在引导手术实战操控中仍存在许多艰难。本文从笔者手术队伍展开膜解剖观念运用的临床经历起程，论述对膜解剖的再认知和思索。

一、膜解剖理论的雏形与完美

当结直肠癌根治术中，西方国度的经肛全直肠系膜切除术（transanal mesorectal excision，TME）、全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）技巧与东方国度的D3根治术都日臻完美，并在互汲所长、辩证统一以后便生成了当代膜解剖的雏形[3,4,5]。在恢复胚胎学成长中的肠转动和系膜交融理论的根基上，膜解剖理论在手术实战中，最大限制完结肿瘤及系膜内转化灶的整块（en-bloc）切除[6]。针对分期相对较早的胃肠道肿瘤，不管是从手术的视觉成效上，还是从持久疗效随访上，都获取了令人满意的结果，龚建平老师更是总结出了经典的"3个挽救"[7]。

在膜解剖观念推行的手术实践中，内科医师们也在进行着不停的革新和完美[8,9,10,11,12,13,14]。膜解剖既然有科学的参数，其自然也拥有多种处理实际问题的本领，并且多种可反复的实践操控方式。笔者认定，膜解剖理论与崇高平面（holy plane）理论有异曲同工之妙。崇高平面理论事实上提出，直肠系膜的切除应确保其完好性，不管是倾向直肠一侧（造成肿瘤残留），还是倾向盆壁一侧（造成伤害），都会导致危害[15]。通常认定这一领域在直肠前前方是两个弧形平面，但在双侧韧带则是一个长宽各2.5~3.0 cm、厚度为0.5 cm的"航道"。根据膜解剖理论，前后的弧形平面也不是一个孤立的平面，而是在几层解剖学平面之间[16]。

二、广义膜解剖与狭义膜解剖

（一）广义膜解剖

各类临床解剖学阐明的提出全是为了到达更好的手术成效。一切的解剖学观念的提出，都要经过假说-验证-完美的流程[16]。膜解剖的观念提出后，争论也总是不停。笔者对传统（广义）膜解剖的解读为：肠周、供给血管及主干血管周边都有对应的领域淋逢迎，围绕这类血管的和淋逢迎的膜构造就是肠系膜，对于肠系膜的解剖称为膜解剖，这一膜解剖的定论即广义膜解剖。完好的膜解剖理应含盖肠管、肠周有关血管、肠系膜等的完好解剖和游离。

基于此，笔者手术队伍提出了膜解剖实践中的4个根本准则：先膜后血管、先层级后离断、先钝性后锐性、先表现后解决。针对结直肠癌手术这类膜解剖操控，须要在肠系膜上动静脉、肠系膜下动静脉、肛门直肠有关血管及肠系膜等领域进行持续解剖游离。这几个领域分别是回结肠动静脉、右结肠动静脉、中结肠动静脉、左结肠动静脉、乙状结肠动静脉、直肠上动静脉、直肠中动静脉和直肠下动静脉等。这若干个解剖领域的膜解剖就产生了却直肠癌根治术的手术范畴。而针对胃癌根治术则须要在幽门下领域、肝门领域、胃左领域及脾门领域等进行持续解剖游离，这几个领域分别是：网膜右动静脉、幽门下血管、幽门上血管、胃右动静脉、胃左动静脉、胃后血管、胃短血管和胃网膜左血管等[17]。

（二）狭义膜解剖

现在，海内有顾问分别从解剖学、内科学和胚胎学上对一定的膜解剖进行了思辨。由于一定的膜解剖不过一类观念，因此不存在所谓的一定的膜解剖平面。纵然近年来日臻完美的胃系膜解剖与切除，海内许多顾问对此提出了胚胎学、解剖学和内科学等方面的异议[18]。

（1）胚胎学意思上的胃系膜，含盖了上腹部的部分内脏器官，如肝、胰腺和脾等，因而不能能存在胚胎学层面的胃癌全系膜切除术。

（2）解剖学意思上的胃系膜，含盖了胃外器官的有关系膜成份，如胰腺筋膜前后叶、横结肠系膜前叶、脾结肠韧带及脾肾韧带等，因而，没有必须进行解剖学层面的胃癌完好系膜切除术。固然，海内也有学者在胃系膜划为腹侧系膜及背侧系膜的根基上，提出了"胃背侧系膜近侧段模型"，认定对胃癌D2根治术来说，进行胃背侧系膜近侧段切除就能够到达胃癌根治的完好系膜切除[19]。笔者认定，这针对限于于第二站以内淋逢迎转化的胃癌手术来说是合理的。

（3）内科学意思上的胃系膜，是指胃系膜交融后的一些，含盖肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝胰皱襞、胃胰皱襞、脾胰皱襞、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带及大网膜等。

因而，基于胃系膜概念的胃癌完好系膜切除仅为引导手术的广义概念，临床解剖学从基本上来说不能能存在一定意思上的胃癌全系膜切除术。结直肠癌的膜解剖从这三个方面来讲，也不可够在一定意思上实行。

笔者解读的膜解剖中这个"膜"，事实上就是一个边界：这个边界掌控不够就会有"漏网之鱼"，即肿瘤残存。合理的膜解剖就是尽也许包括一切的肿瘤范畴，以免漏网之鱼（肿瘤残存）。假设肿瘤累及周边的组织脏器但尚处于可切除阶段，或者有能够切除的寡转化的状况，要加大膜解剖的切除范畴。比如：结肠癌肝的寡转化经化疗后安稳或减缓，能够同期切除；累及胰体尾脾，须要联合胰体尾脾切除；累及胃壁，须要联合一些胃切除；T4b的直肠癌，须要联合盆腔脏器切除。膜解剖应依据不同的手术须要，设定不同的范畴，这一范畴也许要远远超越D3根治术所牵扯的范畴。从广义膜解剖（即TME）的观念来看，侧方淋逢迎打扫已然超越了TME的传统边界。

三、膜解剖的膜界二象性

针对初碰触膜解剖理论的术者而言，最狐疑的问题是，不是一切的临床问题都能用膜解剖的观念来阐明的。比如：右半结肠切除到底是静脉入路就能够，还是要选取动脉入路？针对T4a的肿瘤，绝对要跨出一个边界切除，还是只需能确认切缘阳性就能够？在腹盆腔手术中，胃肠手术仿佛大多可运用膜解剖理论；而在肝胆手术中，用"界"的手术来定论仿佛更为适合；但在胰腺手术和妇科手术中，仿佛"膜"和"界"的辨别都不显著[20]。

笔者认定，在临床实践中，应从"膜界二象性"起程，展开对肿瘤手术观念的运用。与光拥有波粒二象性同样，肿瘤的手术观念也拥有"膜界二象性"。在有的解剖学部位，用膜的角度去观测论述，并拿来引导手术会起到努力的现实意思，就用膜的特征来解读；而有的解剖学部位，用边界的角度去观测、论述，对引导手术的现实意思更大，那就用界的角度去解读。不管是"膜"还是"界"，目标全是把病变铲除，使重病获得最大限制的内科"铲除"。只需能到达这个成效，"膜"和"界"全是对内科手术拥有努力的引导功效的内科观念。

综上，笔者认定现在针对膜解剖理论仍须要矫捷把握、矫捷应用。等待其完美"假说-验证-完美"的流程，变成拥有生命力的、不停成长完美的临床解剖学理论。

考虑文献

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