数据化对医师转诊意向及言行牵连的定性模型研发

本文引用：张越, 黄菊, 代涛. 数据化对医师转诊意向及言行牵连的定性模型研发[J]. 中国全科医学, 2022, 25(13): 1636-1641.

Yue ZHANG, Ju HUANG, Tao DAI. Development of a Qualitative Model Explaining the Association of Informatization with Physicians' Intentions and Behaviors Related to Bi-directional Referrals[J]. Chinese General Practice, 2022, 25(13): 1636-1641.

2015年《国务院办公厅对于推动分级诊断制度建造的引导看法》（国办发〔2015〕70号）提出，要建造有序、高效、互联互通的全民健康数据平台，督促医师进行双向转诊，督促分级诊断的进一步落实。2017年《对于推动医疗联合体建造和成长的引导看法》（国办发〔2017〕32号）提出，展开医疗联合体（简称医联体）建造，有利于医疗资源高低打通，提高医疗服务系统总体效能，更好施行分级诊断和满足民众健康需要。2021年《国度卫生健康委办公厅对于推行三明市分级诊断和医疗联合体建造经历的通告》（国卫办医函〔2021〕547号）也提出了要实行医联体内部数据体系的统一治理、互联互通，强化慢性病患者标准化诊断和治理，通畅医联体内慢性病患者双向转诊渠道等内容。虽然现在我国双向转诊成长势头优良，转诊量和基层医疗服务量不停提高，但"上转较易、下转难"、无序转诊、数据缺少互联互通的问题仍旧存在[1]。既往研发也认定，数据体系性能有待进一步改善、医疗数据沟通不通、转诊规范不清楚等妨碍了数据化转诊[2,3]。医师是双向转诊中的要害脚色，直接牵连着双向转诊的施行，但当下对于转诊数据体系的研发多为性能设计、运用现状与效果解析等，对于数据体系对医师双向转诊意向牵连的研发相对缺少。策划言行理论是社会生理学行业的首要立场言行联系理论，已然被全面运用于多个研发行业。该理论应用于经过沉思熟虑言行的阐明和预判，医师进行双向转诊正是参考多种原因才决议的言行。因而，本研发基于策划言行理论建立数据化对医师双向转诊意向及言行牵连的定性模型，研究数据化对医师双向转诊的牵连体制，以期为下一步深入展开定量模型奠奠基础，并为我国双向转诊评估系统的建立和有关政策文件的制订供应考虑。1　资料与方式1.1　文献检索

于2021年4—10月，在中国知网、万方信息常识服务平台、PubMed、Web of Science中进行检索，以获得数据化建造对转诊的牵连、调查案例、转诊制度及施行状况、策划言行理论运用方式等有关文献原料。中文检索词含盖分级诊断、双向转诊、医师言行、医师意向、数据化、全民健康平台、互联网+、转诊、策划言行理论、现状等。英文检索词含盖general practitioner、referral、theory of planned behavior、referral behavior、emergency physician、downward referral、information system、factor、referral system、patient、criterion等。检索时间设定为1980-01-01至2021-10-15。同时，以"分级诊断""双向转诊""医联体"为要害词在国度卫生健康委员会官网检索有关政策文件，并查看报表、书本、网络媒介等资源，以广泛梳理调查案例中药生双向转诊状况，解析数据化建造对双向转诊的牵连。1.2　基于策划言行理论建立数据化对医师双向转诊意向及言行牵连的理论模型

策划言行理论由AJZEN[4]于1985年提出，由感性言行理论成长而来[5,6]，是研发言行意向的首要理论框架。该理论牵扯立场、客观标准、知觉言行操控、言行意向、言行5个潜变量，认定立场、客观标准、知觉言行操控牵连个人言行意向，而言行意向是牵连个人言行的首要原因。多年来，策划言行理论不停地成长和改善，成为一类顺利预判妥协释立场与言行之间联系的社会生理学理论模型，被全面运用于多个言行行业[7]，激起了批量实证研发，且绝大多数研发证明其能更好地了解和预判个人言行企图，显著提升立场对言行的阐明力[8]。策划言行理论在健康有关言行研发中的运用比较全面[9,10]。医师的转诊意向与言行构成于感性思索，受多方面原因牵连，故应用于策划言行理论，应用策划言行理论解析数据化建造对医师双向转诊言行的牵连拥有可行性。

本研发基于策划言行理论，结合文献检索状况，对模型牵扯的5个潜变量进行内涵界定和观测变量选择。同时，结合文献检索状况对策划言行理论进行扩展，加大潜变量——数据化操控原因，从而建立数据化对医师转诊意向及言行牵连的理论模型。1.3　基于技术接受模型建立数据化对双向转诊牵连的营业模型

技术接受模型由DAVIS[11]基于感性言行理论提出，该模型成为技术采纳行业的普适模型，被全面运用于数据技术行业。技术接受模型提出了感觉有用性和感觉易用性2个首要决议原因，感觉有用性受外部前提和感觉易用性牵连，感觉易用性受外部前提牵连[12]。在本研发中，感觉有用性体现为应用数据体系能够提升转诊效益、督促转诊言行，感觉易用性指应用数据体系进行转诊的难易水平，外部前提为数据化支持。本研发基于技术接受模型，综合相关分级诊断文件、文献资料及地区实践案例，应用头脑导图对数据化支持转诊营业进行解析。将外部前提-数据化支持划为3个层次、3类主旨，共9项内容。此中，第3级代表数据化成长水平过低，可以互联互通（但未实行数据同享）、有转诊体系（但性能不改善）、通过数据体系能够查到转诊规范（但转诊规范不明确，未与数据体系交融）；第2级代表信化成长为中度程度，能够实行数据同享、体系性能根本改善、通过数据体系能够查到明确的转诊规范；第1级为较优级，数据体系在联通和同享的根基上能够实行营业协同，转诊体系性能改善，转诊规范与体系有效交融[13,14]。2　结果2.1　潜变量的内涵界定与观测变量选择

在本研发的理论模型中：（1）意向，指医师对患者施行转诊言行的意愿，含盖近1个月的转诊策划和转诊也许。（2）言行，是对转诊言行的施行，即进行"上转"或"下转"。（3）立场，是在医师解析转诊言行产生也许性的根基上对转诊言行构成的结果的评价，从而生成对转诊的态度和见解。即对转诊结果侧面和负面的评估，如转诊后医师工作负荷、医院病床周转率的改变，并且转诊对患者重病修复的牵连等。（4）客观标准，指医师施行转诊言行体验到的社会压力，反映了同事、科室主任、医院院长、患者及其家眷等对医师转诊言行抉择的牵连[15]。（5）知觉言行操控，指医师进行双向转诊流程中体验到的转诊的难易水平，含盖能否具有判定患者可否转诊的本领，并且能否拥有决议患者转诊的权利。（6）数据化操控原因，指数据化支持状况，即医师感觉到的在数据化角度有也许督促或妨碍转诊言行的原因，含盖各级医院之间数据体系的联通水平、转诊规范的创建状况、现在施行转诊的难易水平，这也是本研发的中心内容。2.2　数据化对医师双向转诊意向及言行牵连的定性模型2.2.1　数据化对医师双向转诊意向及言行的牵连解析

基于文献解析，数据化能够通过多种环节牵连医师双向转诊言行，如能够牵连转诊的难易水平、转诊态度和见解等。此中，对转诊难易水平的牵连是最明确且最直接的，即知觉言行操控。如数据化能够牵连各级医院医师及医患之间的交流，可以督促医疗机构间数据的同享，从而提升医疗服务效益[16]。同时，数据化的成长水平也能够牵连客观标准，即牵连到同事希望、科室主任需要、院长偏向、患者或家眷转诊意愿，改善的数据化水平、快捷的转诊流程会提升上述职员对转诊的接受度，从而从正面牵连医师的转诊言行。2.2.2　数据化对医师双向转诊意向及言行牵连的理论模型

数据化对医师双向转诊意向及言行牵连的理论模型见图1。该模型从转诊标准/规范、数据体系联通状况/强度等方面，研发数据化对医师双向转诊立场、客观标准、知觉言行操控的牵连，从而研究数据化对医师双向转诊意向和言行的牵连体制。

图1 数据化对医师双向转诊意向及言行牵连的理论模型

注：椭圆形框中的变量为潜变量，矩形框中的变量为观测变量；←→表示有关/共变联系，→表示因果联系，—表示详细细分项

Figure 1 Theoretical model of influence of informatization on clinicians' intention and behavior related to bi-directional referrals

模型中的研发变量含盖潜变量、观测变量，变量间的联系划为有关/共变联系、因果联系。（1）言行、意向、立场、客观标准、知觉言行操控、数据化操控原因均不能通过直接观测获得，为潜变量。此中，言行、立场、客观标准、数据化操控原因为外生潜变量，知觉言行操控、意向为内生潜变量。外生变量不受其余变量的牵连，但能够牵连其余变量；内生变量会遭到其余变量的牵连。（2）观测变量指研发者能够通过直接观测或直接丈量获得的变量，能够通过问卷调研获取，获取的信息能够转变为量化信息。如：立场可通过言行强度和结果评价两方面进行丈量，言行强度和结果评价可通过问卷中"您认定将治愈后病情处于慢性期、修复期患者转到下级医疗机构能否理应""您认定将治愈后病情处于慢性期、修复期患者转到下级医疗机构对患者重病的牵连怎样"等问题进行丈量。2.2.3　数据化对医师双向转诊意向及言行牵连的营业模型

建立的数据化对临床医师双向转诊意向及言行牵连的营业模型见图2。该模型能够清楚反映数据化的不同成长阶段和水平对医师转诊意向和言行的牵连。详细可解析为：（1）当数据化支持处于初步实行联通、有转诊体系和转诊规范阶段，因为体系性能不改善，数据体系的易用性不高，应用体系对转诊的督促功效不大。（2）当数据化处于中度程度时，数据能够同享、性能和转诊规范根本改善，数据体系的应用难易水平减低，在绝对水平上可减低转诊难度。现在，多数转诊平台处于该阶段，数据化平台对转诊的督促功效通常[16,17,18,19,20,21]。（3）当数据化在联通与同享的根基上支持营业协同，且转诊体系性能改善且转诊规范与平台深度交融时，数据化支持能真实减低转诊的难度，并督促双向转诊。

图2 数据化对医师双向转诊意向及言行牵连的营业模型

Figure 2 Business model of influence of informatization on clinicians' intention and behavior related to bi-directional referrals3　研讨3.1　数据化是牵连医师转诊言行的首要外部原因

双向转诊的成长受多方面原因的制衡，此中数据化建造不够是双向转诊艰难的本源问题之一[17,18,19]。多项研发认定，当下我国各级医疗机构之间医疗数据同享体制不健全、缺少统一的转诊规范和健全的数据同享平台，造成患者病历及档案数据难以高效传播，探测结果难以同享，各级医疗机构的医师之间不可有效沟通，促使患者在转诊后面对反复检验等问题，不单加剧了患者负责，也牵连了医务职员对患者的即时救治[20,21]。因而，创建统一高效的领域卫生数据平台，强化三级医疗机构和基层医疗卫活力构之间的数据互联互通非常必须。

知觉言行操控是策划言行理论中被研发者研讨最多的原因，有学者认定知觉言行操控划为内部操控原因和外部操控原因[22,23]。紧随对理论研发的不停深入，FISHBEIN等[24]注重自我效能和知觉言行操控在本质上是相近的，自我效能是个人对本身可支配内在因素的感觉水平。知觉言行操控受操控信心的牵连，操控信心指对可支配主观前提的感觉水平。医师转诊言行的产生不单遭到立场、客观标准等原因的牵连，还取决于医师对转诊言行难易水平的领悟，即知觉言行操控。本研发重点解析数据化对双向转诊的牵连，其余原因的牵连有有关并行研发展开。外在的数据化主观前提，如转诊规范的创建水平、数据体系的联通水平是生成医师对转诊难易水平领悟的一部份。转诊规范越清晰，医师在转诊时的根据越明确，越有利于转诊的有序进行。一样，数据体系的联通水平越高，获得患者有关数据越快捷。同时，数据体系的应用也有利于简化转诊过程，提升转诊效益，加大医师进行转诊的几率。这类原因会牵连医师对转诊的掌控水平，生成医师对转诊言行的知觉言行操控强度，并通过知觉言行操控来直接牵连言行意向。因而，应用策划言行理论解析数据化对医师双向转诊言行的牵连是可行的。3.2　改善的医疗数据化是提升医患对分级诊断领悟的对策之一

改善的医疗数据化建造有利于高低级医疗机构之间的资源同享，督促基层医疗卫活力构与上级医疗卫活力构转诊工作的落实，提升医疗体系的总体工作效益；同时，也能够减低患者的医疗费用开销，使患者获取持续性医疗服务。合理有序的双向转诊是各级医疗服务供应方分工协作及资源获得合理借用的表现[25]。有研发标明，临床医务职员应用数据体系进行转诊与近程会诊的意愿很高，多数医务职员认同云平台的建造能够提升基层医疗卫活力构服务程度、督促优秀资源合理借用、减缓牵头医院就诊压力、提升患者治愈成效[26]。有转诊历经的患者亲自感受了转诊带来的好处，认定有转诊历经会加大患者对转诊工作的追随力量，更进一步加深患者对分级诊断形式的领悟[27]。数据化的成长水平也能够通过牵连同事希望、科室主任需要、院长偏向、患者及家眷意愿等，给医师的客观标准带来牵连。数据平台初步建成并实行联通，能够对医师的转诊立场和客观标准原因起正向牵连。但转诊对数据体系的改善水平需要很高，假设平台性能不改善、转诊规范也未与体系交融，如此数据化平台不单不可加重医师的转诊难度，况且还会给转诊带来许多繁琐工作，反而给知觉言行操控（本研发指转诊难易水平）带来负向牵连。因此，唯独数据化支持实行联通与同享，转诊规范与平台深度交融，平台性能改善，才能真实有助于双向转诊的展开。3.3　本研发扩展了策划言行理论用来阐明感性言行的应用范围

医师具有专业的医学常识，以及对双向转诊有更高的领悟度，是转诊言行中十分首要的一环[28,29,30,31]。策划言行理论应用于经过沉思熟虑言行的阐明和预判，医师进行双向转诊正是参考多种原因才决议的言行。因而，通过策划言行理论解析数据化对医师双向转诊意向和言行的牵连不单据实牢靠，况且扩展了策划言行理论用来阐明感性言行的范围。

综上，言行意向和言行结果受多种原因的牵连，本文基于策划言行理论和技术接受模型建立的数据化对医师双向转诊意向和言行牵连的定性模型，为下一步建立定量模型和模型拟合奠定了优良的根基。模型建立流程首要基于数据化支持角度，有利于了解数据体系对医师双向转诊意向的牵连体制。近年来，国度非常看重数据化的建造，在《国务院办公厅对于推动分级诊断制度建造的引导看法》（国办发〔2015〕70号）、《对于进一步做好分级诊断制度建造相关重点工作的通告》（国卫医发〔2018〕28号）等文件中均有提到强化数据化建造，督促数据互通同享，通畅转诊渠道。定性模型的建立不单有利于后期定量模型的建立及后期研发的展开，也为我国双向转诊评估系统的建立和有关政策文件的制订供应了考虑。

本研发为基于理论和文献解析的定性模型建立，下一步，课题组将基于理论模型进行实证研发，借用AMOS 22.0软件对样件信息的散布状况进行检查，适合正态性后进行属性预计，求解模型获得分别连通观测变量和潜变量的属性，并且反映潜变量之间联系的指标——通径系数，获得初步拟合模型，并对模型进行评估和纠正。

假设几种首要的拟合指数不在取值范畴内，须要根据AMOS软件中的纠正指标值对模型不停纠正，促使模型适合需要。在获得纠正后的模型，得出各变量对医师双向转诊意向牵连的通径指数后，根据明显性程度进行解析，进一步研究数据化对立场、客观标准和知觉言行操控的综合牵连，进而验证明现联通与同享、转诊规范与平台深度交融、性能改善的数据化建造能否有助于双向转诊的展开。

本文无利益矛盾。

考虑文献略

数据化对医师转诊意向及言行牵连的定性模型研发