基于SPO模型的家庭医生工作室服务质量评价研究

基层卫生机构在我国主要以社区卫生服务中心和站、乡镇卫生院和村卫生室的形式存在，在国外主要包括社区医疗中心、社区医院和诊所，通常称为& # 34；初级保健办公室& # 34；。中国的家庭医生工作室是从基层医疗卫生机构的全科诊所逐渐衍生出来的新概念。2010年在上海提出，是全科医生为签约居民提供连续性、可及性、协调性、综合性综合服务的平台和载体。作为家庭医生整合卫生资源的载体，家庭医生工作室有必要继续完善自身功能和质量评价指标体系，但目前国内缺乏家庭医生工作室质量评价的相关标准[1]。因此，本文基于结构-过程-结果(SPO)模型，检索了一系列国内外关于基层医疗卫生机构卫生服务和家庭医生工作室的研究，总结出基于卫生服务结构、过程和结果的质量评价指标体系，希望为下一步规范家庭医生工作室的建设和发展提供参考。1 SPO模型介绍

SPO模型由DONABEDIAN[2]于1966年提出，主要用于评价医疗服务的质量，包括结构、过程和结果三个维度。结构部分主要是指医疗健康服务中各种医疗资源的静态匹配效率和关系，流程部分主要是指医疗健康服务运行过程中的效率和质量，结果部分主要是指医疗健康服务结束后的最终输出结果。随着研究的深入，KUNKEL等人[3]在2007年对SPO模型进行了改进，提出结构和过程都会影响结果。SPO模型适用于不同类型的医疗健康服务质量评价。经过几十年的发展，已经广泛应用于医疗健康领域的服务质量评价。如VOYCE等[4]和葛等[5]应用SPO模型构建护理质量评价体系，冉龙耀等[6]应用SPO模型构建医疗风险管理体系。与其他常用的基础二级+卫生机构服务评价理论(层次分析法[7]，SERVQUAL评价模型[8])相比，SPO模型有其独特的优势。详情见表1。

2卫生服务的结构、过程和结果

医疗基层卫生机构的卫生服务以实用、科学、合理和社会可接受的适宜方法和技术为基础，个人和家庭充分参与，公平获取，居民和国家负担得起，所有人普遍获得疾病预防、诊断、治疗、护理和康复服务。基层医疗卫生机构靠近人们的生活和工作场所，其提供的医疗卫生服务是连续的医疗卫生保健过程的第一要素[9]。因此，选择医疗领域应用最广泛的SPO模型来构建基层医疗卫生机构家庭医生工作室健康服务质量评价体系最为合适。具体来说，在卫生服务领域，结构性指标主要包括物力、财力、人力和组织等。，过程指标主要包括对服务对象的标准化检查、测试、治疗、预防保健和康复服务[10]，结果指标主要包括服务后的结果和必要投入的即时结果[10，11]。SPO模型三个维度符合逻辑链，基本包含了从服务开始到服务结束的全过程。三个环节相互结合，相互影响，可以科学评价家庭医生工作室的健康服务质量。本文以3spo模型为基础，综述了国内外对基层医疗卫生服务的结构、过程和结果质量评价指标体系的研究。

国内外基层医疗卫生服务研究者常采用调查法和文献研究法建立评价体系[12，13]。也就是说，首先确定指标的纳入和排除标准，通过查阅相关文献筛选出初始指标，将指标分类填入SPO模型中，建立初步评价体系；然后根据评价体系制定调查问卷，发放给相关领域的专家。最后，研究者根据专家的反馈结果对指标进行增删，并对指标的有效性、敏感性和可操作性进行检验，最终建立科学合理的评价体系。发达国家家庭医生工作室健康服务评价起步较早，健康服务体系相对完善，更加注重健康服务质量的评价。如BMJ发表的一篇关于评价医疗健康服务质量指标的综述，以物理环境、文化建设、团队培养、沟通能力为结构性指标[14]；英国质量与结果框架(QOF)量化了与信息记录和系统相关的指标[15]，以信息系统建设、提供信息技能培训和提高团队建设为结构性指标[16]，哮喘、房颤、癌症、冠心病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病(COPD)、阿尔茨海默病、抑郁症、糖尿病、癫痫、心力衰竭、高血压、学习障碍、精神健康、骨质疏松症二级预防、临终关怀、外周动脉疾病、类风湿性关节炎、中风和短暂性脑缺血发作等69项二级预防指标，作为过程指标。一项涉及美国12个州的1，181家中小型基层医疗卫生机构的卫生服务促进战略研究，支持通过移动全科医生工作室、医疗助理和远程医疗服务解决农村地区基础医疗服务日益不平等的问题[17]。瑞士的一项研究采用德尔菲法选取了56个优先指标、199个主要指标和80个次要指标，其中医疗培训的工作流程和信息化作为重要的结构性指标被提及[13]。在南非的初级卫生保健评估[18]、泰国的国家基础医疗计划[19]和奥地利的研究[20]中，团队建设(如团队类型和团队专业)被作为基层医疗卫生机构的结构指标。来自意大利的一项研究指出，合理用药[21]可以作为一个过程指标；同样，来自美国[16]、加拿大[22]、瑞士[23]和土耳其弗吉尼亚[24]的关于基层医疗质量的队列研究和相关研究[25]也指出，家庭医生的签约和慢性病(糖尿病和高血压)的管理可以作为评估住院治疗效果和不良结局的过程指标。

国内大多数研究采用单一指标评价社区卫生服务质量，很少有研究建立基于SPO模型的评价指标，且大多缺乏有效性和敏感性检验。鲁平等[26]和刘长明等[27]提出家庭医生工作室应标准化，指出硬件配置(工作室命名、设施设备等。)、人员配备(团队建设)、工作模式(与居委会合作)、工作人员职责可以作为结构性指标。一项回顾性研究指出，家庭医生工作室可以采取全科诊疗、医学指导、用药指导、健康咨询、营养指导、热线电话、心理咨询、双向转诊等方式。作为卫生服务质量评价的过程指标[28]。对中国31个省份400个县的基层医疗卫生服务质量评价的横断面研究，其中包括12个西部省份的171个县[29]。从制度建设、服务能力、应用等方面选取27个结构性指标，对西部地区基层医疗卫生服务质量进行评价。李伟[30]在北京市西城区家庭医生工作室跑了一年后，基于实际经验，将5个一级指标(签约量、服务效果、门诊量、服务意识和利用情况、满意度)和15个核心二级指标(居民对工作室医务人员满意度、健康评价率、持续服务率、健康生活方式指导率、慢病管理率、转诊成功率、人均慢病管理人数、高血压控制率、 慢性病患者占签约人数的比例、签约人数占工作室人数的比例、糖尿病控制率、工作室日均门诊量、定点治疗率、体检率)来评价家庭医生工作室健康服务质量。 然而，该系统尚未得到可持续的验证和推广，具有一定的局限性。4家庭医生工作室服务评价的作用和建议

医生工作室的服务评价功能包括:(1)验证健康服务的效果，通过具体的结构、过程和结果指标来衡量医务人员的工作质量。(2)提高家庭医生工作室的服务水平。家庭医生工作室服务质量评估后，可以进一步明确家庭医生团队的工作目标，督促团队成员完成个人工作目标，在实践中明确职责和工作内容，有利于提高健康服务水平。

评价家庭医生工作室服务质量的建议:(1)建立基于SPO模型的评价指标。一般国外建立的指标和评价体系都可以纳入SPO模型的三个维度，使得评价体系合理清晰。未来在进行我国家庭医生工作室服务质量评价研究时，建议从这三个维度入手，灵活运用各种方法，避免评价指标过于单一和宽泛。(2)注重评价标准和体系的可靠性、敏感性和可操作性。国外的卫生服务指标和评价体系一般都是经过信度和效度检验，然后在医疗个机构进行实证研究。可靠性、敏感性和可操作性是指标和评价体系的关键。在建立指标和评价体系时，要考虑指标的具体衡量方法，如指标的评价标准、评价分值的设定等。5摘要

近年来，上海[31]，江苏[32]，北京[30]等。都提到了家庭医生工作室的建设，要求制定统一的建设管理指南、服务标识等。，重点推动家庭医生签约服务融入家庭医生工作室。2019年，为进一步落实家庭医生制度和签约服务政策，探索适合不同区域特点的家庭医生服务模式，四川省在全省范围内开展家庭医生示范工作室建设[33]，其中强调优化工作室基础设施等指标，包括办公设备，如办公桌椅、探视椅、电脑、打印机等。诊疗设备，如检查床、上臂血压计、听诊器、卷尺等。通信设备，如固定电话和网络；信息系统设备，如居民档案管理系统、门诊预约系统、居民签约系统和双向转诊系统等。其他装备，如工作服、家庭医生的探视包等。

根据我国基层医疗卫生服务质量的研究，希望通过信息技术平台的建设，鼓励基层医疗卫生机构与上级医院的协调，加大环境支持，协同发展医防一体化服务，实现基层卫生服务体系的现代化[34，35]。目前我国还没有建立一套成熟的指标体系来评价家庭医生工作室的配置和建设情况。对家庭医生工作室服务模式的评价主要基于对相关人群健康状况、医疗需求、卫生资源和卫生服务利用指标体系及其相互关系的综合分析。基于家庭医生工作室医防结合的健康服务模式，建议采用SPO模型构建家庭医生示范工作室评价指标体系，引导家庭医生更好地探索和实践家庭医生制度，提高签约居民健康水平和居民获得感，同时为下一步推进家庭医生工作室标准化建设提供理论依据。

这篇文章没有利益冲突。

参考文献省略