“绿宝书”丨精巧图谱，生动形象！换个方法看心脏解剖（2）

发布日期：2022-12-15 作者：康为点击：

上一期我们介绍了心脏的四腔横断面图，心脏模型的立体结构，心耳和三尖瓣(《绿宝典》)，精美的图集，生动的影像！让我们从另一个角度来看心脏的解剖(1)。本期我们将沿用上一期讲解心脏中肌袖、欧洲嵴、冠状窦口、Koch三角、右心室流入道和流出道的结构及其临床意义。

肌肉袖

我们注意到右心房有上腔静脉和下腔静脉开口，但奇怪的是，我们没有发现上下腔静脉瓣膜。问题来了。如果没有静脉瓣，心房收缩时血液不会回流到上下腔静脉吗？实际上，右心房在上腔静脉和下腔静脉口处演化出一圈肌肉套，这一圈肌肉向上腔静脉和下腔静脉口迁移。当心房收缩时，肌肉套也随之收缩。虽然不足以关闭腔静脉口，但由于流体动力学原因，产生了湍流，可以抵抗心房压力。

但这些肌袖中有具有潜在起搏功能的P细胞，左心房肺静脉口处的肌袖电活动尤为活跃，往往成为房颤的“罪魁祸首”。目前的机制是环肺静脉的消融。这是左室的内容。现在我们先回到正确的房间。

欧洲海岭

严格来说，下腔静脉曾经是有瓣的，在胚胎阶段就负责引导血液流入卵圆孔。随着卵圆孔的闭合，下腔静脉瓣膜逐渐退化，最后退化为连接下腔静脉管口和卵圆孔前段的凸起结构，称为欧嵴，也有人直接称之为下腔静脉瓣膜。如果欧脊退化得不够好，比较长，就叫欧瓣；如果它退化甚至形成网络结构，就叫做赛里网，也叫查里斯网，这样的结构有五种不同的名称。

查里斯。com很少见，但却是一个很麻烦的结构。有什么麻烦吗？经常被超声医生误诊为三尖瓣脱垂、左心房粘液瘤，甚至安装了起搏器还会缠绕导丝。因此，在进行选择性PCI或电生理检查时，如有可能，应做心脏超声探头，以了解心脏解剖结构是否有异常。

欧洲嵴还有另一个功能，它可以作为卵圆孔穿刺的标志。欧嵴后面是房间隔，连接左右心房。比如刚才提到的，在卵圆孔穿刺就是要进入左心房。欧嵴前方是房室隔，连接右心房和左心室。从这个地方，穿刺进入左心室流出道。下图所示的角度有助于读者理解欧洲山脊的解剖特征(图1)。

图一。房间隔、房室隔和左心房、左心室对应解剖位置示意图。

冠状窦口

大部分心脏静脉血从心脏大静脉、心脏小静脉流入冠状窦静脉，通过冠状窦回流至右心房(图2)。冠状窦口下缘有一个冠状窦瓣，也称贝氏瓣，并非所有人都有，其发生概率约为50%。在过去，这种解剖结构被忽视了。随着导管消融和三腔起搏器-心脏再同步治疗(CRT)的发展，冠状窦成为一个非常重要的解剖结构，因为它可以通过冠状窦电极进行电位标测，这个地方也是CRT左心室后静脉电极的必经之路。

2.冠状静脉解剖图。

有趣的是，冠状静脉血流的方向与造影剂相反。在这里做血管造影，造影剂会回流到右心房，根本没办法成像。因此需要在冠状静脉口处用球囊封闭，实现血管造影。我们知道，左主干不能切太久。这种心态被带到冠状窦，影响了血管造影方法。一开始没人敢用气球把它封在这里太久。后来发现，把冠状窦口封起来并没有那么可怕。

科赫三角形

在欧脊的旁边，有一个小的隆起，叫做塔达罗腱(图3)，这是一个纤维状的结构。前面提到了三尖瓣的二尖瓣环(二尖瓣环10)。Tadaro腱索、三尖瓣环和冠状窦口形成一个三角形区域。你一定猜到了，这个重要的解剖结构就是科赫三角。

3.右心房解剖结构示意图。(1)卵圆孔；(2)下腔静脉；(3)欧氏脊；(4)塔多罗腱；(5)三尖瓣间隔瓣环；(6)冠状静脉口；(7)右心房峡部；(8)隔膜。

Koch三角在导管消融和心律失常形成中起重要作用。我们先来了解一下科赫三角的定义。Koch三角的内侧斜边为tadaro腱，外侧斜边为三尖瓣环，底边由A、B、C三部分组成，B为冠状窦口直径，A为冠状窦口至tadaro腱的最短距离，C为冠状窦口至三尖瓣环的最短距离。从图中可以看出，科赫三角的顶部正好在室间隔的下方，所以科赫三角的高度h是从冠状静脉口到室间隔(图4)。

图4。科赫三角解剖位置示意图。

科赫三角的意义是什么？现代电生理研究发现，房室结折返性心动过速(AVNRT)的快慢通路都不在房室结内。如果他们有困难，射频治疗对AVNRT也无能为力，因为房室结不能消融，否则会导致III房室传导阻滞。可惜很多教材还是用以前的插图，很容易产生误导。

由于快径和慢径都在科赫三角区，所以导管消融要安全得多。一般tadaro腱附近区域为快径，三尖瓣间隔瓣环附近区域为慢径。从上图可以看出，科赫三角的顶点离房室结很近。这个位置消融容易造成房室结损伤，要格外小心。

另外，这个区域往往是房室交界区的心律起点，而不是之前认为的希氏束附近的位置。了解这一解剖位置和电生理特点，有助于理解《黄湾临床心电图》房室交界区节律一章的内容。

右心房峡部

在下腔静脉和三尖瓣环之间有一个右心房后窝，也叫右心房峡部。它是心脏的几个薄的位置之一，在电生理检查时容易造成损伤。

绕三尖瓣环转的右心房扑动是最常见的房扑类型，峡部是其必经之路，故又称为峡部依赖性房扑。按照兴奋的顺序分为逆时针方向的右心房扑动(ⅰ型扑动)和顺时针方向的右心房扑动(ⅱ型扑动)。

右心室流入通道和流出通道

向下穿过三尖瓣进入右心室。在中国古代，有一个著名的人很长一段时间拒绝使用漏斗。他是个卖石油的。右心室有一个漏斗。猜猜这个漏斗应该放在心脏的什么位置？

现在，让我们揭开谜底，在下面的位置(图5)。这是一个倒漏斗，用来“打酱油”的。右心室的这个漏斗负责收集右心室流出道的血液，汇集到肺动脉。因为这个漏斗的形状像一个圆锥，在这个位置的右心室前壁被称为动脉锥。

图5。右心室流出道位置示意图。

什么是右心室流出道和流入道？下面直接模拟血流。血液从三尖瓣流出的位置较低，代表流入通道；血流通过心尖，流向更高的肺动脉瓣，肺动脉瓣代表流出道。参见对角线(图6)。

图6。右心室流出道血流方向的意向。

以下是心电图中的一个重要知识点。在正面电轴上，I、II、III、AVR、AVL和AVF检测电流的方向如图所示(图7)。当心室除极综合向量在额面上的投影方向与检测电流方向一致时，QRS主波向上，反之主波向下。

图7。右心室流出道A和流入道b异位激动扩散方向示意图。

如果去极化兴奋来自窦房结或A点(流出道)，那么去极化的方向与ⅱ、ⅲ、AVF的大致方向一致，因此ⅱ、ⅲ、AVF导联的QRS主波方向向上(图7、图8A)。如果除极兴奋来自流入道B点，可以想象心脏除极是自下而上，与II、III、AVF的大致方向相反，那么II、III、AVF导联的QRS主波方向是向下的(图7、图8B)，那么很可能是起源于流入道的室性早搏或室性心动过速。

图8。图A，起源于流出道的室性心动过速心电图；图B，起源于流入道的室性心动过速心电图。

同样，早期起搏器的心室起搏电极一般放置在流入通道内，因为柱状肌在这个地方纵横交错。如果把起搏器电极头做成倒勾形，容易被动固定，便于安装。但是这个地方低，心室收缩是自下而上的，QRS波宽度不是生理性的，所以很多新型号的起搏器起搏电极都放在高流出道。但是因为这个地方很光滑，不能被动固定，所以这里比较粗糙，螺旋电极可以拧进心肌，这叫主动固定。一般只看II、III、AVF的主波方向就能大致确定起搏电极的放置位置(图9)。